肝移植治疗妊娠合并亚急性肝衰竭一例

摘要：患者21岁，孕24周，因“尿黄、腹痛、腹泻1个月，皮肤、巩膜黄染半月余”于2014年4月5日就诊于中山大学附属第三医院产科。患者末次月经2013年10月20日，预产期2014年7月27日，于当地县医院不定期行产前检查。患者于2014年3月初无明显诱因出现腹痛、腹泻，大便每天5～6次，黄色稀烂便，同时伴有尿黄、头痛、咳嗽、鼻塞，无明显恶心、呕吐、乏力等症状；腹泻3d后出现发热，体温高达38．5℃，自服阿莫西林及小柴胡颗粒，后体温恢复正常，尿黄逐渐加重，入院半月前出现巩膜和全身皮肤黄染，遂服用中药10余天（具体药名和剂量不详），症状加重。4月3日就诊当地市人民医院，查甲胎蛋白5136 ng／ml，天冬氨酸转氨酶854 U／L，丙氨酸转氨酶552 U／L，总胆红素355μmol／L，直接胆红素250μmol／L，血清白蛋白35．5 g／L，凝血酶原时间25．9 s，病毒性肝炎的血清学检查项目均为阴性。当地医院予护肝降酶对症治疗，后考虑肝衰竭转入我院进一步诊治。入院查体：患者神志清醒，对答切题，定向及计算能力正常，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤黏膜重度黄染，心、肺、腹部无阳性体征。产科检查：腹部膨隆，宫底脐上一指，胎心正常，腹软，无宫缩，无压痛及反跳痛。辅助检查：凝血酶原时间23．6 s，凝血酶原活动度37％，活化部分凝血活酶时间51 s，纤维蛋白原浓度1．54 g／L，天冬氨酸转氨酶636 U／L，丙氨酸转氨酶490 U／L，总胆红素363．86μmol／L，直接胆红素283．79μmol／L，间接胆红素80．1μmol／L，血清白蛋白30．2 g／L，碱性磷酸酶136 U／L，胆碱酯酶3057 U／L，血糖2．98 mmol／L，肌酐29μmol／L，尿素1．29 mmol／L，血氨44．28μmol／L，甲胎蛋白1790．85 ng／ml，所有肝炎病毒指标均为阴性，自身免疫性肝炎系列检查均为阴性。肝脏彩色多普勒超声检查提示肝脏实质回声增粗，肝脏无增大或缩小，未见占位性病变。既往史：既往体健，人工流产2次，2年前曾因产程异常行剖宫产术，术后恢复好。追问病史患者平素饮食正常，个人卫生好，否认近1个月进食生海鲜史，否认与肝炎患者密切接触史，无输注血制品史。入院诊断：（1）孕4产1，孕24周单活胎；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并亚急性肝衰竭（早期）。入院后予护肝、降酶、抗感染、血液制品纠正凝血功能等对症支持治疗，但患者病情仍继续恶化。入院第5天，患者出现肝性脑病Ⅱ期，复查凝血酶原时间31．8 s，凝血酶原活动度24％，活化部分凝血活酶时间63 s，纤维蛋白原浓度1．01 g／L，天冬氨酸转氨酶107 U／L，丙氨酸转氨酶108 U／L，总胆红素491．98μmol／L，直接胆红素296．94μmol／L，间接胆红素195μmol／L，血氨59．38μmol／L。经肝移植科、感染科、麻醉科、外科监护病房、输血科及产科等科室大会诊，决定行肝移植＋剖宫取胎＋子宫次全切除术。在等待肝源的过程中，患者病情迅速进展至肝性脑病Ⅳ期，肝衰竭晚期，再次复查凝血酶原时间40．1 s，凝血酶原活动度18％，活化部分凝血活酶时间70 s，纤维蛋白原浓度0．82 g／L，天冬氨酸转氨酶84U／L，丙氨酸转氨酶86 U／L，总胆红素471．75μmol／L，直接胆红素271．22μmol／L，间接胆红素200．5μmol／L，血氨68．94μmol／L。拟准备行血浆置换，此时肝移植中心通知肝源已备好，遂再次组织全院大会诊，考虑患者处于肝衰竭晚期，病情严重，凝血功能极差，如果同时行剖宫取胎＋子宫次全切除术，可能会延长手术时间，增加术中大出血及感染几率，遂决定先在全身麻醉下行同种异体原位肝移植术，待术后患者凝血功能及其他指标均有改善后再终止妊娠。肝移植术后进行了如下处理：输注血液制品、抗感染、护肝和对症支持治疗。术后1h复查凝血酶原时间13．6 s，凝血酶原活动度75％，活化部分凝血活酶时间32 s，纤维蛋白原浓度1．44 g／L，总胆红素228．39μmol／L，直接胆红素158．23μmol／L，间接胆红素70．2μmol／L。术后5h产科医师检查发现胎死宫内，且宫颈质硬，拟在配备足量血制品、进一步改善凝血功能后再行剖宫取胎及子宫次全切除术。然而术后20余小时患者自然娩出死胎，产后出血约1000 ml，予宫腔填塞球囊后仍有持续性阴道流血，立即行子宫次全切除术。术后病理诊断：肝组织坏死明显、肝小叶结构显著破坏，符合亚急性肝衰竭病理改变。患者术后恢复好。出院诊断：（1）妊娠合并亚急性肝衰竭；（2）孕4产1，孕25＋周，胎死宫内，自然流产；（3）瘢痕子宫；（4）肝移植术后；（5）次全子宫切除术后。